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申請書ダウンロード

健康保険の資格・適用に関する書式

名　称申請書記入例こんなときに
被扶養者（異動）届申請書 PDF-配偶者、子、父母等を扶養申請するとき
別居家族状況記入書申請書 PDF-別居・同居に変更があるとき
資格確認書(再)交付申請書申請書 PDF-紛失、破損、無余白のとき
被保険者証等紛失・毀損届申請書 PDF-保険証を紛失・毀損したとき
健康保険限度額適用認定証紛失・毀損届申請書 PDF-限度額適用認定証を紛失・毀損したとき
氏名変更届、生年月日訂正届申請書 PDF記入例 PDF氏名、生年月日に変更があるとき
介護保険適用除外（該当・非該当）届申請書 PDF記入例 PDF海外赴任、帰任のとき
事業主関係変更届および事業主代理人選任・解任届申請書 PDF記入例 PDF事業主等に変更があるとき
任意継続被保険者資格取得申請書申請書 PDF記入例 PDF任意継続として健康保険に加入するとき
任意継続被保険者資格喪失申出書申請書 PDF記入例 PDF任意継続被保険者の資格を喪失するとき
健康保険限度額適用認定申請書申請書 PDF記入例 PDF治療時に高額療養費が発生するとき
特定疾病療養受療証交付申請書申請書 PDF記入例 PDF厚生労働大臣の指定した疾病の受療証を交付するとき
育児休業取得者申出書（新規・延長・終了）申請書 PDF記入例 PDF育児休業を申請するとき
産前産後休業取得者申出書（新規・延長・終了）申請書 PDF-産前産後休業を申請するとき
産前産後休業取得者変更（終了）届申請書 PDF記入例 PDF産前産後休業を変更（終了）するとき
資格情報のお知らせ再交付申請書申請書 PDF-紛失して再交付したいとき
マイナンバーカードの健康保険利用登録解除申請
申請書 PDF-マイナンバーカードの健康保険利用登録を解除したいとき

給付・請求に関する書式

名　称申請書記入例こんなときに
傷病手当金請求書申請書 PDF記入例 PDF病気やけがで労務不能のため、給料をもらえないとき
出産育児一時金請求書申請書 PDF記入例 PDF出産後に申請するとき（直接支払制度・受取代理制度を利用しない場合）
出産育児一時金等内払金支払依頼書申請書 PDF記入例 PDF直接支払制度、受取代理制度で差額が発生するとき
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）申請書 PDF記入例 PDF受取代理制度を導入している医療機関等で出産するとき
受取代理申請取下書申請書 PDF記入例 PDF予定していた医療機関等以外で出産することになったとき
受取代理人変更届申請書 PDF記入例 PDF受取代理人の予定外の変更のとき
出産手当金請求書申請書 PDF記入例 PDF出産のため仕事を休み給料がもらえないとき
出産費資金貸付申込書申請書 PDF記入例 PDF直接支払制度を利用していない方で一時金が払えないとき
埋葬料（費）請求書申請書 PDF記入例 PDF被保険者・被扶養者が死亡したとき
高額医療費資金貸付申込書申請書 PDF記入例 PDF高額医療費が払えないとき
療養費支給申請書申請書 PDF記入例 PDF保険証を持たずに受診したとき
治療用装具を作成したとき
海外療養費支給申請書①申請書 PDF記入例 PDF海外で治療を受けたとき
様式A～C②申請書 PDF-海外で治療を受けたとき
各証明の項目内容（邦訳）③申請書 PDF-海外で治療を受けたとき
（海外療養費）調査に関わる同意書④申請書 PDF-海外で治療を受けたとき
移送承認申請書申請書 PDF記入例 PDF医師の指示で一時的、緊急的に病院等へ移送されたとき
第三者行為・自損事故による傷病届①申請書 PDF記入例 PDF第三者によってけがや病気をしたとき（交通事故、犬に咬まれる等）
自損事故によりけがや病気をしたとき
事故発生状況報告書②申請書 PDF記入例 PDF第三者によってけがや病気をしたとき（交通事故、犬に咬まれる等）
自損事故によりけがや病気をしたとき
損害賠償保険契約内容③申請書 PDF記入例 PDF第三者によってけがや病気をしたとき（交通事故、犬に咬まれる等）
念書　兼　同意書④申請書 PDF記入例 PDF第三者によってけがや病気をしたとき（交通事故、犬に咬まれる等）
誓約書⑤申請書 PDF記入例 PDF第三者によってけがや病気をしたとき（交通事故、犬に咬まれる等）
限度額適用・標準負担額減額認定申請書申請書 PDF記入例 PDF

保健事業に関する書式

名　称申請書記入例こんなときに
健診（検診）費用振込依頼書申請書 PDF-精密検査を受けるとき
健診費用の立て替え払いをするとき
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