申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
被保険者資格取得届	-	-	入社、転入（シニア社員、嘱託、転籍）のとき
被保険者資格喪失届	-	-	退職、転出のとき
被扶養者（異動）届			配偶者、子、父母等を扶養申請するとき
被扶養者現況届			家族を扶養に入れたいとき
被扶養者（喪失）届			家族を扶養から外すとき
別居家族状況記入書		-	別居・同居に変更があるとき
被保険者証再交付申請書			紛失、破損、無余白のとき
被保険者証紛失・毀損届		-	保険証を紛失・毀損したとき
健康保険限度額適用認定証紛失・毀損届		-	限度額適用認定証を紛失・毀損したとき
氏名変更届、生年月日訂正届			氏名、生年月日に変更があるとき
介護保険適用除外（該当・非該当）届			海外赴任、帰任のとき
事業主関係変更届および事業主代理人選任・解任届			事業主等に変更があるとき
任意継続被保険者資格取得申請書			任意継続として健康保険に加入するとき
任意継続被保険者資格喪失申出書			任意継続被保険者の資格を喪失するとき
健康保険限度額適用認定申請書			治療時に高額療養費が発生するとき
特定疾病療養受療証交付申請書			厚生労働大臣の指定した疾病の受療証を交付するとき
育児休業取得者申出書（新規・延長・終了）			育児休業を申請するとき
産前産後休業取得者申出書（新規・延長・終了）		-	産前産後休業を申請するとき

給付・請求に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
傷病手当金請求書			病気やけがで労務不能のため、給料をもらえないとき
出産育児一時金請求書			出産後に申請するとき（直接支払制度・受取代理制度を利用しない場合）
出産育児一時金等内払金支払依頼書			直接支払制度、受取代理制度で差額が発生するとき
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）			受取代理制度を導入している医療機関等で出産するとき
受取代理申請取下書			予定していた医療機関等以外で出産することになったとき
受取代理人変更届			受取代理人の予定外の変更のとき
出産手当金請求書			出産のため仕事を休み給料がもらえないとき
出産費資金貸付申込書			直接支払制度を利用していない方で一時金が払えないとき
埋葬料（費）請求書			被保険者・被扶養者が死亡したとき
高額医療費資金貸付申込書			高額医療費が払えないとき
療養費支給申請書			保険証を持たずに受診したとき 治療用装具を作成したとき
海外療養費支給申請書①			海外で治療を受けたとき
様式A～C②		-	海外で治療を受けたとき
各証明の項目内容（邦訳）③		-	海外で治療を受けたとき
（海外療養費）調査に関わる同意書④		-	海外で治療を受けたとき
移送承認申請書			医師の指示で一時的、緊急的に病院等へ移送されたとき
第三者行為・自損事故による傷病届①			第三者によってけがや病気をしたとき（交通事故、犬に咬まれる等） 自損事故によりけがや病気をしたとき
事故発生状況報告書②			第三者によってけがや病気をしたとき（交通事故、犬に咬まれる等） 自損事故によりけがや病気をしたとき
損害賠償保険契約内容③			第三者によってけがや病気をしたとき（交通事故、犬に咬まれる等）
念書　兼　同意書④			第三者によってけがや病気をしたとき（交通事故、犬に咬まれる等）
誓約書⑤			第三者によってけがや病気をしたとき（交通事故、犬に咬まれる等）

保健事業に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
健診（検診）費用振込依頼書			精密検査を受けるとき 健診費用の立て替え払いをするとき